注册号：
合同号：
初次认证证书号：
中国良好农业规范认证
复评换证申请书
申请人（盖章）:
法定代表人 (签字) :
填 报 日 期: 年 月 日
受 理 日 期: 年 月 日
农业部优质农产品开发服务中心印制
申请书填写说明
1. 农业生产经营者或农业生产经营者组织申请良好农业规范（GAP）认证的模块／产品，应符合国家颁布的良好农业规范（GAP）标准和认证实施规则的要求。
2. 首次申请至少完成一个生产周期。
3. 每个模块/产品填报申请书和附报材料一式两份。
4. 注册号、受理日期由受理单位填写。
5. 表格栏目不得空缺（可附页），如无内容填“无”。
(1) 法定代表人、填表人签字一律手签；
(2) 申请人名称应与所盖印章一致；
(3) 联系电话应注明区号；
(4) 生产区域应详细，并填写可追溯编码；
(5) 生产规模：作物以亩为单位（特种栽培附加说明）；
(6) 种植历史：指该模块／产品在当地的人工种植历史，单位为年。
6. 请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 填写内容准确完整，术语规范、字迹整洁、印章清晰。
7. 申请书和附报材料应装订成册，编制页码，所有复印件应加盖印章。
8. 联系方式：
农业部优质农产品开发服务中心
地址：北京市朝外大街223号
邮编：100020
电话：010-65520856，65521328
传真：010-65520119
E-mail：yncfc@yahoo.com.cn
附报材料
(1)申报材料目录(注明名称、页号)；
(2)营业执照、注册商标（复印件，变更时）；
(3)有效的产品检测报告（至少是经过省级计量认证的检测机构出具）；
(4)当申请人为农业生产经营者组织时，如有成员变化，提供最新的成员清单；
(5)基地变更时，新的生产区域分布图和新基地的风险评估报告；
(6)最新的产品消费地／出口目的国的最高残留限量（MRL）标准；
(7)外审之前应完成内部检查和内部审核，并提交内部检查和内部审核资料；
(8)声明与承诺。
1、申请人基本情况：
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申请人
名称 |
中文 |
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英文 |
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农场
地址 |
中文 |
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英文 |
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申请人总部详细地址（邮编）： |
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单位法定代表人： |
单位联系人： |
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组织性质代码：
（01＝政府机关 02＝事业单位 03＝社会团体
04＝企业组织 0401—有限责任公司 0402—股份有限公司 0403—股份合作制企业 0404—全民所有制企业 0405—集体所有制企业 0406—合伙企业 0407—个人独资企业
05＝其他组织） |
组织机构代码： |
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联系电话(手机) |
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传真： |
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电子邮箱： |
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年产量（万吨）： |
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年产值（万元）： |
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年出口量（万吨）： |
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年出口额（万美元）： |
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组织注册资本： 万元
（事业单位—开办资金，以《事业单位法人证书》资金证明为准；社会团体—注册资金，以《社会团体法人登记证书》资金证明为准；企业组织—注册资金，以《企业法人营业执照》资金证明为准） |
原产地注册号码： |
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生产区域及可追溯编码： |
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种植历史： |
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组织员工数： |
公司网址： |
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2、申请选项和标准：
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第一次申请认证类别：
□1.农业生产经营者申请GAP认证 □一级认证 □二级认证
□2.农业生产经营者组织申请GAP认证 □一级认证 □二级认证
复评换证申请类别：
□1.农业生产经营者申请GAP认证 □一级认证 □二级认证
□2.农业生产经营者组织申请GAP认证 □一级认证 □二级认证
申请认证的标准名称：□GAP农场基础 □GAP作物基础
□GAP大田作物 □GAP水果蔬菜 □GAP茶叶 |
3、认证产品信息
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产品
名称 |
露天/覆盖 |
面积
（亩） |
产量（吨） |
一次或多次收获 |
收获期 |
产品是否经过处理或加工 |
产品出口国家 |
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4、复评申请与第一次申请的主要变化
□申请人名称更改；
□生产厂的质量体系发生变化（例如所有权、组织机构或管理者发生了变化）；
□产品认证所依据的国家标准、技术规则或者认证实施细则发生了变化；
□生产场所： 有变化 □ 无变化 □
□认证范围： 有变化 □ 无变化 □
□认证产品： 有变化 □ 无变化 □
□认证面积： 有变化 □ 无变化 □
□组织成员： 有变化 □ 无变化 □
□出口国家： 有变化 □ 无变化 □
□目的国MRL： 有变化 □ 无变化 □
□其它：
5. 变化情况登记表（没有变更，不填）
6. 初次认证现场检查不符合项纠正与纠正措施执行情况
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序号 |
条款号 |
不符合级别 |
不符合项目描述 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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不符合项的纠正与纠正措施执行情况（文字描述）：
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7. 一年来，GAP 标准与体系运行情况
8、认证证书和标准使用情况
9．公开信息声明
我同意以下面任何一种方式公开有关我们生产活动的信息
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□ 对公众公开单个农户/团体资料：注册号、组织形式、产品出产国家、作物名称、所作的认证的名称（水果和蔬菜、综合农场）、版本、认证机构、检测时间和认证有效期。 |
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□ 只对GAP成员公开单个农户/组织的资料：单位名称、地址、贸易伙伴名称、电子邮件。 |
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□ 对非GAP成员公开单个农户/组织的资料：种植面积、监测人员姓名 |
10．声明与承诺
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声明与承诺内容 |
备注 |
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□ 本组织生产的产品符合《良好农业规范》国家标准要求
□ 在加工厂进行加工的只是申请GAP注册的产品
□ 没有加工场所（例如：储存间，清洗间，包装间等）
□ 对果蔬产品：如果不进行产品处理，则声明不包含产品处理
□ 对果蔬产品：如果产品需进行处理，生产者应说明是否同时处理来自其他获证生产者的产品
□ 对茶叶产品：如产品由监管链中指定的加工者加工，生产者应立即将其注册号码通知我中心并及时更新 |
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□ 产品符合消费地区的相关法律法规要求
□ 出口产品符合出口目的国家/地区适用的法律法规（包括申请认证产品相适用的最大农药残留量MRL法规） |
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□ 承诺：对产品的宣传仅在获准认证的范围内；
□ 承诺：在使用认证结果时，不得损害农业部优质农产品开发服务中心的声誉或可能产生误导的宣传；
□ 承诺：确保不采用误导的方式使用或部分使用认证证书和报告；
□ 承诺：获证后接受认证机构的不通知检查(选项2：100%，选项1：10%)
□ 承诺遵守良好农业规范认证实施规则所包含的要求
□ 承诺申请书所述内容及所附报材料真实、无误 |
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11．在下面签名表示您已经完成表格的填写，并且您的信息诚实可信
附件：
良好农业规范认证产品目录
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类别 |
模块 |
具体产品 |
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畜禽类 |
牛羊模块 |
繁育、产奶或肉用的牛；繁育或肉用的羊 |
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奶牛模块 |
犊牛、奶牛 |
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家禽模块 |
圈养、散养或放养的家禽 |
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生猪模块 |
繁育或肉用生猪 |
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作物类 |
果蔬模块 |
水果类
桃、油桃、李子、杏、梅、油萘、李杏、樱桃、枣、酸枣、葡萄、桑椹、无花果、树莓、醋栗、石榴、猕猴桃、越桔、柿子、草莓、黑莓、蓝莓、核桃、山核桃、板栗、阿月浑子、柑桔、橘、橙、酸橙、柠檬、柚、金桔、葡萄柚、香蕉、火龙果、番石榴、杨桃、枇杷、西番莲、人心果、番木瓜、荔枝、龙眼、红毛丹、杨梅、芒果、橄榄、鳄梨、菠萝、菠萝蜜、番荔枝、苹果、梨、海棠、山楂、西瓜、甜瓜、哈密瓜、椰子、欧楂果、霸王果、倒念子、黄皮
蔬菜类
大白菜、油菜、菜心、结球甘蓝（卷心菜）、花椰菜、青花菜、球茎甘蓝（苤蓝）、芥蓝、生菜、莴笋、菊苣、雪里蕻、榨菜、芥菜、番茄、辣椒、茄子、黄瓜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、节瓜、南瓜、西葫芦、葫芦、金瓜、佛手瓜、菜豆、扁豆、豇豆、豌豆、甜豆、大豆、蚕豆、刀豆、薤、大葱、洋葱、大蒜、韭菜、韭葱、细香葱、萝卜、芜菁、胡萝卜、甘薯、山药、牛蒡、紫菜头、甜菜根、木薯根、人参、辣根、欧洲防风草、参、菠菜、芹菜、茴香、芫荽、蕹菜、苋菜、落葵、茼蒿、芝麻菜、香芹、荠菜、马铃薯、山药、生姜、草石蚕、芋、菊芋、茭白、荸荠、莲藕、菱、水芹、豆瓣菜、香椿、棕榈嫩芽、香菇、平菇、鸡腿菇、金针菇、白灵菇、榆黄蘑、灵芝、茶树菇、鲍鱼菇、杏鲍菇、秀珍菇、猪肚菇、真姬菇、芦笋、竹笋、食用大黄、朝鲜蓟、黄秋葵、玉米、玉米笋、花生、君达菜、魔芋、黄花菜、莴苣
香辛料类
大茴香、食蜂草、罗勒、琉璃苣、香菜、猫薄荷、甘菊、细叶芹、菊苣、细香葱、胡荽、莳萝、茴香、月桂、熏衣草、香茅草、胡耳特藁、甘牛至、牛至、欧芹、胡椒薄荷、紫花南芥、迷迭香、鼠尾草、香薄荷、荷兰薄荷、龙蒿、百里香、小豆蔻、胡椒籽、胡椒、花椒、良姜、红豆蔻、柠檬草、香荚兰豆 |
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大田模块 |
稻、小麦、玉米、花生、斯佩尔特小麦、大麦、燕麦、黑小麦、黑麦、大豆、扁豆、红小豆、鹰嘴豆、干豌豆、甜菜、棉花、亚麻、大麻、亚麻籽、油菜籽、甘蔗、向日葵、荞麦、绿豆、芝麻、高粱、薏苡、甘薯、紫苏、薏苡、蓖麻 |
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茶叶模块 |
茶叶 |
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水产类 |
工厂化养殖模块 |
鲆鲽 |
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网箱养殖模块 |
大黄鱼 |
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围栏养殖模块 |
中华绒螯蟹 |
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池塘养殖模块 |
罗非鱼、鳗鲡、对虾、鲈鱼、锯缘青蟹、中华鳖、青鱼、草鱼、鲢鱼、鳙鱼、鲤鱼、鲫鱼、鳊鱼 |
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滩涂/底播/吊养养殖模块 |
贝类、棘皮动物和藻类等滩涂、吊养、底播养殖水产品 | |
